Občan
Podnikatel
Rodiče a děti
Turista
Hledat
Úřad
Městská část
Samospráva
Potřebuji vyřídit
Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele a k umístění do domu s pečovatelskou službou
Třebešovská 17, Praha 913
Žadatel
Jméno, příjmení
Datum narození
MM slash DD slash YYYY
Trvalé bydliště
Anamnéza
(rodinná, osobní, pracovní)
Zdravotní stav – objektivní nález
Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití)
Je pod dohledem specializovaného oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického a interního, poradny diabetologické, protialkoholní apod.)
Jiné údaje
V
dne
MM slash DD slash YYYY
Podpis vyšetřujícího lékaře
Razítko ZZ
